Udfyld relevante felter og klik "Send" nederst på siden, hvorefter du bliver præsenteret for en kvitteringsside.
Felter markeret med en stjerne * er kravsfelter og skal udfyldes.
Vi kontakter dig hurtigst muligt efter, vi har modtaget din anmeldelse.
|
Navn forsikringstager:*
|
|
|
Adresse:*
|
|
|
Postnr.:*
|
|
|
by:*
|
|
|
Police- eller skadenr.:*
|
|
|
Tlf. nr.:*
|
|
|
CPR nr.:
|
|
E-mail:*
|
|
|
SKADELIDTE
|
|
(Udfyldes kun hvis det ikke er forsikringstager)
|
|
Navn på skadelidte:
|
|
|
Adresse:
|
|
|
Postnr. og by:
|
|
|
Tlf.nr.:
|
|
|
Cpr.nr.:
|
|
|
Hvornår skete ulykkestilfældet?:
|
|
|
Børnetandskade:*
|
|
I tilfælde af børnetandskade, har du muligvis fået et udfyldt tandskema fra skoletandplejen.
Det kan du scanne og vedhæfte herunder, eller du kan sende det til os.
|
|
Tandskader i øvrigt:
|
|
Har du en tandskade (ikke børnetandskade), skal denne erklæring medbringes,
når du besøger tandlægen. Du kan selv printe erklæringen eller kontakte DiBa Forsikring
på tlf. 5575 81120 – så sender vi dig erklæringen.
|
|
Vedhæft tandskema ved børnetandskade:
|
|
|
YDERLIGERE OPLYSNINGER
|
|
Hvornår kom tilskadekomne under lægebehandling?:*
|
|
|
Hvilken læge eller sygehus har behandlet/skal behandle tilskadekomne?:*
|
|
|
Hvori består skaden?:*
|
|
|
Hvor skete ulykkestilfældet?:*
|
|
|
Var tilskadekomne rask og arbejdsdygtig, da uheldet indtraf?:*
|
|
|
|
|
|
Er uheldet sket i fritiden?:*
|
|
|
hvornår måtte tilskadekomne afbryde sin beskæftigelse?:
|
|
|
Hvornår forventer tilskadekomne at blive raskmeldt?:
|
|
|
Var tilskadekomne fører af motorcykel eller scooter?:*
|
|
|
Er tilskadekomne ulykkesforsikring i andet selskab?:
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Er der optaget politirapport?:
|
|
|
|
|
|
Oplysninger på modparten/skadevolder:
|
|
|
Forsikringsselskab:
|
|
|
Skadenr.:
|
|
|
Var tilskadekomne påvirket af sprirtus i uheldsøjeblikket?:*
|
|
|
Er tilskadekomne medlem af sygeforsikringen danmark?:*
|
|
|
Har tilskadkomne tidligere været udsat for skade?:*
|
|
|
|
|
|
Lider tilskadekomne af kronisk sygdom eller fysisk/psykisk lidelse?:*
|
|
|
|
|
|
BESKRIV UHELDET
|
|
Skriv en udførlig skildring, der i alle enkeltheder redegør for hvordan uheldet
er sket og årsagen. Brug feltet herunder eller skriv det ind i fx en Word-fil og
upload den.
|
|
Skildring i tekst:
|
|
|
Skildring i fx. word-fil:
|
|
|
|
Jeg erklærer herved, at de oplysninger jeg har givet, svarer til de faktiske forhold.
|
|
|
Jeg giver hermed mit samtykke til, at DiBa Forsikring kan indhente alle relevante
oplysninger. Det kan være sygdoms-oplysninger, oplysninger om mine helbredsforhold,
herunder kontakt til sundhedsvæsenet, oplysninger om sociale forhold m.v. Oplysninger
kan indhentes fra praktiserende læger, sygehuse og andre relevante dele af sundhedsvæsenet,
hos offentlige myndigheder, herunder kommune og Arbejdsskade-styrelsen samt hos
andre forsikringsselskaber og pensions-kasser. Samtykket omfatter helbredsoplysninger
frem til det tidspunkt, hvor DiBa Forsikring har bedømt mit eventuelle krav på,
at få min forsikring udbetalt. Kopi af dette samtykke gives til den læge, kommune
m.fl., der anmodes om at give oplysninger til DiBa Forsikring.
|
|
|
UDBETALING AF ERSTATNING
|
|
Dit reg. og kontonr:*
|
|
Tryk kun en gang
|
Når du har trykket "Send", ser du en kvitteringsside, og der bliver sendt en e-mail
til dig.