Køretøj 2

Anmeld autoskade

Print

Udfyld relevante felter og klik "Send" nederst på siden, hvorefter du bliver præsenteret for en kvitteringsside. Felter markeret med en stjerne * er kravsfelter og skal udfyldes.

Vi kontakter dig hurtigst muligt efter, vi har modtaget din anmeldelse.

Navn forsikringstager:*
Adresse:*
Postnr.:*
by:*
Police- eller skadenr.:*
Tlf. nr.:*
CVR-nr.:(hvis firma)
E-mail:*
KØRETØJET
Reg. nr.:*
Mærke og type:*
Årgang:*
Hvis firma indgår køretøjet i momsregnskab?:
SKADEN
Skadedato:*
<maj 2012>
mationtofrløsø
30123456
78910111213
14151617181920
21222324252627
28293031123
45678910
Skadetidspunkt:*
Hvilke skader fik dit køretøj?:*
Hvornår skal det repareres?:*
Reparatør?:*
UHELDET
Hvor skete uheldet?:*
Hvor hurtigt kørte du?:
Hvordan var vejret?:*
Hvordan var føret?:
Havde nogen vigepligt?:*

Hvilken?:
Beskriv uheldet:*
FØRER AF KØRETØJET
Navn:*
Tlf.nr.:*
Alder:
Har fører gyldigt kørekort?:*
Kørekortnr.:*
Kørekort udstedet den:*
Fører er?:*



 
Er der optaget politirapport?:*

Hvis 'Ja' til hvilken politistation?:
Blev føreren spiritusprøvet?:
MODPART
Navn:
Adresse:
Postnr.:
By:
Tlf.:
Bilens reg. nr.:
Forsikringsselskab:
Police nr.:
Hvilke skader fik modpartens køretøj?:
EVT. ANDEN MODPART
Navn:
Adresse:
Tlf.:
Bilens reg. nr.:
Forsikringsselskab:
Police nr.:
Hvilke skader fik modpartens køretøj?:
SKADER PÅ ANDRE TING
Hvilke ting:
Hvem tilhører de?:
VIDNER TIL UHELDET
(udenforstående - ikke passagerer i køretøjet)
Navn og adresse på en eller flere vidner:
EVT.PERSONSKADE
Navn, person 1:
Adresse:
Tlf. nr.:
Alder ca.:
Hvilken personskade:
Navn, person 2:
Adresse:
Tlf. nr.:
Alder ca.:
Hvilken personskade:
Jeg erklærer herved, at de oplysninger jeg har givet, svarer til de faktiske forhold. Jeg er klar over, at skaden kun må udbedres efter aftale med DiBa Forsikring
UDBETALING AF ERSTATNING
Dit reg. og kontonr:*
Tryk kun en gang
Når du har trykket "Send", ser du en kvitteringsside, og der bliver sendt en e-mail til dig.