Udfyld relevante felter og klik "Send" nederst på siden, hvorefter du bliver præsenteret for en kvitteringsside.
Felter markeret med en stjerne * er kravsfelter og skal udfyldes.
Vi kontakter dig hurtigst muligt efter, vi har modtaget din anmeldelse.
|
Navn forsikringstager:*
|
|
|
Adresse:*
|
|
|
Postnr.:*
|
|
|
by:*
|
|
|
Police- eller skadenr.:*
|
|
|
Tlf. nr.:*
|
|
|
CVR-nr.(Hvis firma):
|
|
|
E-mail:*
|
|
|
SKADEN
|
|
Skadetidspunkt:*
|
|
|
Hvor, adresse:
|
|
|
Skadevolders navn, adress, alder (ved børn) og evt. tlf.nr.:
|
|
|
Er skaden sket ved udøvelse af erhverv?:
|
|
|
Hvis JA hvilket:
|
|
|
Er der optaget politirapport?:
|
|
|
Hvis JA, hvilken station?:
|
|
|
Hvis skadeforvoldt af hund; blev hunden passet?:
|
|
|
Hvis JA, af hvem?:
|
|
|
UHELDET
|
|
Hvad er der sket og hvordan skete uheldet?:
|
|
|
SKADELIDTE
|
|
Navn:*
|
|
|
Fulde Adresse:
|
|
|
Tlf. nr.:
|
|
|
Hører skadelidte til din husstand?:
|
|
|
Er skadelidte i familie med dig?:
|
|
|
Er/var beskæftiget hos dig?:
|
|
|
Er skadelidte medejer af din virksomhed?:
|
|
|
VIDNER TIL UHELDET
|
|
Vidne 1, navn:
|
|
|
Adresse:
|
|
|
Postnr. og by:
|
|
|
Tlf.nr.:
|
|
|
Vidne 2, navn:
|
|
|
Adresse:
|
|
|
Postnr. og by:
|
|
|
Tlf.nr.:
|
|
|
SKYLD
|
|
Hvem bærer skylden?::
|
|
- Navn og adresse:*
|
|
|
- Hvorfor skyldig?:*
|
|
|
UDFYLDES KUN VED TINGSKADE
|
|
Var det beskadigede forsikret?
|
|
|
Hvilken forsikring:
|
|
|
Hvilket selskab:
|
|
|
Policenr.:
|
|
|
Var det beskadigede overladt til nogle af de forsikrede:
|
|
|
Hvis Ja, fra hvornår:
|
|
|
Er der fremsat krav om erstatning mod dig?:
|
|
|
Hvis Ja, hvor meget kræves:
|
|
|
DE BESKADIGEDE TING
|
|
Skriv herunder hvad, der er beskadiget og hvordan det er skadet. Skriv også købstdato
samt pris ved køb og pris i dag. Alternativt er du velkommen til at skrive oplysningerne
ind i fx en Word-fil og uploade den herunder.
|
|
|
|
|
Opgørelse i fx Word-fil:
|
|
|
UDFYLDES KUN VED PERSONSKADE
|
|
Hvori består skaden?:
|
|
|
Skadelidtes alder:
|
|
|
Er skadelidte under behandling?:
|
|
|
Hvis Ja, lægens navn og adresse::
|
|
|
Er skadelidte gift?:
|
|
|
Er skadelidte syge- eller ulykkeforsikret?:
|
|
|
Hvis Ja, hvilket selskab?:
|
|
|
|
Jeg erklærer herved, at de oplysninger jeg har givet, svarer til de faktisk forhold.
|
|
UDBETALING AF ERSTATNING
|
|
Dit reg. og kontonr:*
|
|
Tryk kun en gang
|
Når du har trykket "Send", ser du en kvitteringsside, og der bliver sendt en e-mail
til dig.